Перейти к контенту
chervonez.ru

chervonez.ru

Медицинский портал

Можуть бути місячні після аборту

Рубрика: АбортаАвтор:

Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів

Зміст

КОРОТКИЙ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ НАРИС

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

У жіночих статевих органах розрізняють зовнішні і внутрішні. До зовнішніх належать лобок, великі статеві губи, малі статеві губи, клітор, присінок піхви. Дівоча пліва є межею між зовнішніми і внутрішніми статевими органами.

Лобок являє собою підвищення, розташоване спереду і дещо вище лобкового зчленування, вкрите волоссям, верхня межа росту якого йде горизонтально (на відміну від чоловіків, у яких ріст волосся поширюється догори по середній лінії).

Великі статеві губи — виражені поздовжні складки шкіри, розташовані по боках від статевої щілини, під якими є підшкірна основа з фіброзними волокнами, де проходять судини і нерви та містяться бартолінові залози. Великі статеві губи спереду сходяться в передню спайку, яка розташована над клітором і прикриває його. Назад великі статеві губи звужуються і переходять у задню спайку. Шкіра зовнішньої поверхні великих статевих губ вкрита волоссям, у ній розташовані потові і сальні залози. 3 внутрішнього боку великі статеві губи вкриті тонкою шкірою рожевого кольору, схожою на слизову оболонку. Статева щілина — це простір між великими статевими губами.


Медикаментозний аборт: халатність одного лікаря

Промежина — простір між задньою спайкою великих статевих губів і зовнішнім отвором заднього проходу. Зовні промежина вкрита шкірою, на якій видно лінію від задньої спайки до заднього проходу — шов промежини. У товщі промежини знаходяться три шари м’язів, що утворюють тазове дно. Відстань від задньої спайки до заднього проходу називають висотою промежини; вона дорівнює 3–4 см. При вищій або малорозтяжній (ригідній) промежині під час пологів, щоб уникнути розривання, її розтинають.

Малі статеві губи розміщені глибше, за великими статевими губами. Вони спереду ніби виходять з клітора, утворюючи дві ніжки, що йдуть назад. Малі статеві губи вкриває тонкий шар шкіри, що нагадує слизову оболонку блідо-рожевого кольору. Якщо малі губи виступають за межі великих, то шкіра, що вкриває їх, буває темно-коричневою. Малі статеві губи мають велику кількість судин і нервових закінчень.

Клітор — це невелике конусоподібне утворення, яке складається з печеристих тіл, на зразок структури чоловічого статевого члена. В печеристих тілах є сполучені порожнини, наповнені циркулюючою кров’ю, що надходить сюди із кровоносних судин. При статевому збудженні клітор посилено наповнюється кров’ю, відбувається його збільшення й ущільнення (ерекція), оскільки він має багато судин і нервів.

Похожие темы:
Можно ли кормить грудью и делать медикаментозный аборт
Можно ли после аборта во время месячных
Можно ли кормить грудью во время медикаментозного аборта

Присінок піхви. Межею присінку є дівоча пліва або її рештки, що відокремлюють зовнішні статеві органи від внутрішніх. Спереду присінок обмежений клітором, ззаду — задньою спайкою, з боків — малими статевими губами. Під клітором розміщується зовнішній отвір сечовипускального каналу. 3 боків і нижче отвору сечовипускального каналу розміщені вивідні протоки великих залоз присінку піхви.

Сечовипускальний канал має довжину 3–4 см, просвіт його розтягується до 1 см і більше. Зовнішній отвір сечовипускального каналу має круглу, напівмісячну або зірчасту форму, розташований він на 2–3 см нижче за клітор. Сечовипускальний канал по всій довжині з’єднаний із передньою стінкою піхви. Поряд із сечовипускальним каналом з обох боків є зовнішні отвори парауретральних ходів (або скенієвих пазух), довжина яких становить 1–2 см. У цих утвореннях виробляється секрет, який зволожує ділянку зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

Великі залози присінку — довгастоокруглі утворення щільнуватоеластичної консистенції, розташовані на межі задньої та середньої третини великих статевих губ. В альвеолах залоз виробляється секрет. Вивідні протоки великих залоз присінку (бартолінових залоз) відкриваються з внутрішнього боку малих статевих губ на рівні розташування бартолінових залоз. Секрет великих залоз присінку має білувате забарвлення, лужну реакцію, специфічний запах. Він виділяється в процесі статевого акту і сприяє зволоженню піхви.


Корова абортировалась // Убытки // Жизнь в деревне.

Дівоча пліва (гімен) — це сполучнотканинна перетинка, вкрита з обох боків багатошаровим плоским епітелієм. Вона найчастіше має один, іноді кілька отворів. 3 початком статевого життя дівоча пліва розривається.

До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, придатки матки (маткові труби й яєчники). Певною мірою внутрішніми статевими органами можна вважати зв’язки, які підвішують матку та придатки. Внутрішні статеві органи розміщені всередині кісткового таза.

Піхва — сполучнотканинний канал завдовжки від 7–8 до 9–10 см. Він прикріплюється до місця переходу шийки матки в її тіло. Тут шийка матки виступає у просвіт піхви (піхвова частина шийки матки). У місці прикріплення піхви до шийки матки утворюються склепіння: переднє, заднє, ліве і праве. Найменш глибоким є переднє склепіння, найбільш глибоким — заднє. Слизова оболонка складається з багатошарового плоского епітелію, залоз у ній немає. Клітини епітелію містять глікоген, з нього утворюється молочна кислота, що визначає оптимальні умови існування непатогенних бацил, так званих піхвових паличок (паличок Додерлейна). Кисле середовище вмісту піхви і наявність паличок перешкоджають розвиткові патогенних мікробів.

Матка складається із тіла, шийки і перешийка. Матка має грушоподібну форму, сплощену в передньозадньому напрямку. Тіло її складається з гладком’язових волокон, між якими розташовані сполучнотканинні й еластичні волокна. Це забезпечує велику скоротливу здатність цього органа. Довжина матки становить близько 9 см, ширина у верхній частині дорівнює половині довжини (близько 4,5 см), передньозадній розмір — близько половини ширини (2,5–3 см). Стінки тіла матки завтовшки 1,5 см. Зовні тіло матки вкрито очеревиною, всередині — слизовою оболонкою (ендометрій). Таким чином, стінка матки складається з трьох шарів, або оболонок: слизової, м’язової і серозної (очеревинної).

Перешийок — це канал завдовжки близько 1 см, розташований між порожниною матки і каналом шийки матки. У ділянці перешийка розташований внутрішній зів шийки матки. У період вагітності і пологів нижня частина тіла матки і перешийок становлять нижній сегмент матки.


Беременность. Календарь Зачатия

Шийка матки частково виступає у просвіт піхви (піхвова частина — ектоцервікс), частково розташовується вище піхви (надпіхвова частина — ендоцервікс). У жінок, які не народжували, шийка матки має конічну форму. У жінок, які народжували, шийка матки ширша і має циліндричну форму. Шийковий канал (цервікальний канал) також має циліндричну форму. Зовнішній отвір шийкового каналу називають зовнішнім зівом. У тих, які не народжували, він округлий, «точковий», а в породіль — щілиноподібний внаслідок бічних розривів шийки під час пологів.

Труби маткові — трубчасті утворення, що з’єднують порожнину матки з черевною порожниною, завдовжки близько 10 см. Труба складається з чотирьох частин: інтрамуральна (проходить у стінці матки), перешийок (найвужчий відрізок труби поряд з маткою), ампулярна (найбільша за протяжністю звивиста частина труби), абдомінальна (кінцева), яка воронкою відкривається в черевну порожнину.

Яєчники — жіночі статеві залози (парний орган). Розташовуються вони в окремому заглибленні очеревини і прикріплюються до задньої стінки очеревини широкою зв’язкою. Розмір яєчника становить 3 х 2 х 1 см, а важить він близько 7 г. Основний шар яєчника — кіркова речовина, що охоплює внутрішній шар — мозкову речовину. У кірковому шарі містяться фолікули, в яких є яйцеклітини. У мозковому шарі, що складається з більш м’якої сполучної тканини, є численні кровоносні і лімфатичні судини, нерви.

Похожие темы:
Можно ли после аборта во время месячных
Можно ли корове сделать аборт
Можно ли кормить грудью и делать медикаментозный аборт

Нормальному типовому розташуванню внутрішніх статевих органів сприяють власний тонус статевих органів, узгоджена діяльність діафрагми, черевного пресу і тазового дна, а також зв’язковий апарат матки.

Зв’язковий апарат матки

Підвішувальний апарат:


АБОРТ: МЕДИЧНІ НАСЛІДКИ ПРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ

1. Широкі зв’язки матки (lig. latum uteri) — подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок таза, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв’язок проходять маткові труби, у задніх — яєчники. Між листками широких зв’язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви.

2. Круглі зв’язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10–15 см, діаметр 3–5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче від місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахвинних каналів, пройшовши через пахвинний канал, розгалужуються в товщі лобкового горба та великих статевих губ. Функція: забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).

3. Власні зв’язки яєчників (lig. ovarii proprium) ідуть від ребра матки, нижче маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв’язки проходять яєчникові судини.

4. Підвішувальна зв’язка яєчника, або лійково-тазова зв’язка (lig. infun-dibulo-pelvicum), — дистальна частина широкої зв’язки матки, що переходить в очеревину бокової стінки таза. Вона утримує ампулярний кінець труби у підвішеному стані, до яєчника через неї підходять судини (a. et v. ovaricae).

Фіксуючий та закріплювальний апарат матки складають:


Какие выделения должны насторожить женщин? Гинекология

1. Кардинальна, або поперечна, зв’язка матки (lig. transversum s. cardi-nale), яка складається із віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладком’язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до стінок таза.

2. Крижово-маткові зв’язки (lig. sacro-uterinum) складаються з гладком’язових та фіброзних волокон. Вони розташовані від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижової кістки. Функція: утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.

Опорний (підтримувальний) апарат матки — м’язи тазового дна.

Похожие темы:
Можно ли после аборта во время месячных
Можно ли корове сделать аборт
Можно ли корове сделать аборт

Кровопостачання статевих органів

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково — стегнової. Внутрішня статева артерія (a. pudenda intema) — парна судина, що відходить від a. iliaca intema.

Кровопостачання внутрішніх статевих органів


Переривання вагітності

Маткова артерія (a. uterinae) відходить від підчеревної артерії, іде по ребру матки, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається вгору і живить тіло матки і маткову трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка (ramus descendens a. uterinae) постачає кров’ю шийку матки і верхню третину піхви.

Яєчникова артерія (a. ovarica) — парна судина, яка відходить від черевної аорти (ліва яєчникова артерія може відходити від ниркової артерії), постачає кров’ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, в товщі широких зв’язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

Лімфатична система

Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, які розміщені за ходом кровоносних судин. Основними колекторами лімфи є:


Академія батьківства. Загроза викидня
  • від зовнішніх статевих органів — пахвинні лімфатичні вузли;
  • від шийки матки — підчеревні, здухвинні і крижові;
  • від тіла матки та труб — верхні і нижні поперекові лімфатичні вузли.

Знання анатомії лімфатичної системи надзвичайно важливе для діагностики стадії злоякісних процесів жіночих статевих органів. При онкологічних процесах ракові клітини, що відриваються від первинного вогнища росту, передусім потрапляють у лімфатичні вузли малого таза і затримуються ними. При цьому лімфовузли збільшуються в розмірах. Бар’єрна роль лімфовузлів важлива також при запальних захворюваннях органів малого таза та інших патологічних процесах.

Іннервація статевих органів

Іннервація статевих органів здійснюється від нервових сплетень, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну іннервацію, шийка матки та піхва іннервуються парасимпатичними волокнами.

Зовнішні статеві органи іннервує статевий нерв (n. pudendus).

ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ


ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ. САМЫЕ ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО ЗАДЕРЖКИ

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні механізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл.

Похожие темы:
Можно ли кормить грудью во время медикаментозного аборта
Можно ли кормить грудью во время медикаментозного аборта
Можно ли корове сделать аборт

Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолікулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія, власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, секреторні зміни в ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбуваються овуляція, запліднення, імплантація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбудеться, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, із статевих шляхів з’являються кров’янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:


Миома матки
  • тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У більшості жінок його тривалість становить 27–29 днів (оптимальна тривалість 28 днів). Межі допустимих відхилень — від 21 до 35 днів;
  • менструація (період кров’янистих виділень) триває здебільшого 3–4 дні (від 2 до 7 днів);
  • крововтрата допускається від 50 до 150 мл;
  • менструації повинні бути регулярними;
  • під час менструації жінка не повинна відчувати болю;
  • цикл повинен бути двофазним.

Регуляція менструального циклу

Похожие темы:
Можно ли после аборта во время месячных
Нужно ли паспорт при аборте
Описание как происходит аборт

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, в якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здійснюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього середовища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв’язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі:

  • V рівень — надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату відмічають порушення овуляції та розлади менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та рецепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему нейротрансміттерів, структури ЦНС надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.


Відеогід. 2 тиждень. Визначення вагітності
  • IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які чинять стимулювальний вплив на гіпофіз — ліберини, та гальмівний — статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізотропні гормони: люліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (лютеїнізуючий гормон — ЛГ); фоліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (фолікулостимулюючий гормон — ФСГ). Люліберин виділений і синтезований в лабораторних умовах, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. Гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізинг-гормони), оскільки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як ЛГ, так і ФСГ.

Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накладається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менструального циклу та добовий (циркадний) ритм.

Похожие темы:
Ощущения женщины после аборта
Можно ли кормить грудью во время медикаментозного аборта
Можно ли кормить грудью и делать медикаментозный аборт

Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закінчень нейронів виділяються «краплі» цього нейросекрету. Через систему портальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізарний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровотік.

Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактиновими рилізинг-факторами, та інгібувальні субстанції, основною з яких є дофамін. Пролактинінгібувальними факторами секрету є тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.

Зворотний зв’язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсуючих викидів ГТ-РГ.

  • III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: ФСГ, ЛГ, пролактин та інші тропні гормони: тиреотропний, соматотропний, адренокортикотропний, ліпотропний.

ФСГ (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хімічною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернистого шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

ЛГ (лютропін) секретують базофіли, розміщені у центральній частині аденогіпофізу. Гормон сприяє овуляції та трансформації фолікула в жовте тіло.

Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

  • II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною структурою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1–2 млн статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин зі специфічними функціями — гранульозними клітинами. Така структурна одиниця називається примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембраною — гематофолікулярним бар’єром, який захищає ооцит.

Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку, — виникає другий захисний бар’єр. Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутрішній (theca intema), що прилягає до базальної мембрани і виявляє гормональну секреторну активність, та зовнішній (theca extema). Первинний фолікул перетворюється в антральний — порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватися у домінуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 тис. фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують.

Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

Яєчниковий цикл

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

  • І фаза — фолікулінова;
  • II фаза — лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його дозрівання. Цей процес триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10–11 діб, при 35-денному циклі — 17–18 діб. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діаметр становить 2–2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка (zona pellucida). В ооплазмі активно накопичуються енергетичні матеріали — ліпіди та протеїни. Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу: перший поділ призводить до утворення полярного тільця, яке викидається з клітини. У результаті другого, редукційного, поділу з клітини викидається половина генетичного матеріалу — хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.

Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає багатошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membrana granulosa folliculi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.

Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (corona radiata), розміщується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulus oophorus). Фолікулярна рідина містить фолікулярні, або естрогенні, гормони.

Діаметр дозрілого фолікула становить 10–12 мм. Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулярної фази — овуляція.

Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею фолікула. Над цим місцем формуються аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мембрани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, — стигма. Центр стигми витягується у вигляді конуса і розривається. Через утворений отвір виливається фолікулярна рідина, з нею обережно виноситься яйцеклітина, оточена клітинами променистого вінця.

Овуляцією називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порожнини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульозних клітинах розпочинається активна рецепція ЛГ, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.

Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульозні клітини продукують інгібін — гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ.

Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси а) васкуляризації; б) розквіту; в) зворотного розвитку — за умови, що запліднення не відбулося і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації). Регрес жовтого тіла триває близько 2 міс і закінчується формуванням гіалінового утворення, що називається білим тілом. Якщо вагітність настала, утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10–12 тиж і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин — гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

  • І рівень — органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

Матковий цикл

Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з 1-го по 2–5-й день циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров’ю виходять назовні.

Функціональний шар ендометрія постачають кров’ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом естрогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних артерій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що знаходяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації розширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності і ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшарування — закінчення фази десквамації — відбувається на 3–4-й день менструального циклу.

В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз — фолітропін — гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрівати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6–7-го дня циклу. Товщина ендометрія на цей момент досягає 2–5 мм. В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу. Під впливом естрогенних гормонів розпочинаються проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова оболонка досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих трубочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. Наприкінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія.

В яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14-го дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормону, підвищується рівень ЛГ.

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — створюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14-го по 28-й день циклу.

Епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить глікозаміноглюкозиди, глікопротеїди, глікоген. На 15–18-ту добу з’являються ознаки секреторних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20–21-й день кількість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У стадії пізньої секреції (24–27-й день) порушується трофіка ендометрія і починаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні волокна, з’являється лакунарне розширення капілярів, виникають вогнищеві крововиливи у строму. Ендометрій готовий до розпаду і відшарування.

В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрія.

Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрія зазнає десквамації — розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

Деякі автори, особливо за кордоном, виходячи з того, що менструація є не початком, а кінцевим підсумком циклічних змін у матці, описують 3 фази маткового циклу:

  • проліферації (5–14-й дні циклу), у якій виділяють фазу ранньої проліферації (5–7-й дні) і пізньої проліферації;
  • секреції— 15–28-й день;
  • десквамації— 1–4-й дні циклу.

Шийковий цикл

Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції шийки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину матки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менструальної крові та секрету з її порожнини. Канал шийки матки вистелений циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.

Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секреторні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продукують клейку прозору рідину — цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У періовуляторний період кількість слизу збільшується до 600 мг/добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг/добу.

Основний компонент слизу — гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.

Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент овуляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.

Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, причому більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біологічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.

Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і релаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в преовуляторний період.

У міру підвищення концентрації естрогенів цервікальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, з мінімальною кількістю клітинних елементів. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперматозоїдів. У постовуляторний період під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

Вагінальний цикл

Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає певних змін відповідно до фаз циклу протягом менструального циклу, а також у період вагітності.

У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епітелій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар вагінального епітелію.

Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормонального впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви виявляють клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвідношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естрогенної насиченості організму — чим більше поверхневих клітин, тим більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини виявляють при гіпофункції яєчників та у менопаузальний період, у жінок репродуктивного віку при нормальній функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках відмічають рідко.

Циклічні зміни у маткових трубах

Слизова оболонка маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічному. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі й розміщені паралельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів.

Під впливом естрогенів змінюються напрям коливань війчастого епітелію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м’язової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВУЛЬВИ

ЕТІОЛОГІЯ

Основними чинниками, що зумовлюють передпухлинні захворювання вульви, є: венеричні захворювання в анамнезі (у 20%), інфікування вірусом простого герпесу-2, вірусом папіломи людини (ВПЛ), метаболічна імунодепресія, що властива похилому віку, гіпоестрогенемія.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Основними скаргами, з якими звертаються пацієнтки із захворюванням вульви, є свербіння та біль.

Свербіння вульви може виникати на будь-яких ділянках шкіри та на межі між шкірою та слизовою оболонкою вульви. Свербіж вульви супроводжує велику кількість захворювань: вульвіт, вагініт, цервіцит, проктит, глистна інвазія (гострики), геморой, діарея, нетримання сечі, алергія, опрілість, лейкемія, обтураційна жовтяниця, цукровий діабет, гіповітаміноз D, ахлоргідрія, дерматози, а також психічні захворювання. Як правило, свербіння супроводжується больовими відчуттями. Захворювання вульви дуже різноманітні, їх діагностика достатньо складна. Гінекологам найчастіше доводиться стикатися з такими запальними процесами, як вульвіт та вульвовагініт, що зумовлені як специфічною, так і неспецифічною інфекцією. Ці захворювання достатньо легко діагностуються і лікуються. У жінок віком старше 45 років, які страждають на передпухлинні захворювання вульви, окрім свербіння, болю і запальної реакції, виявляють так звані білі ураження тканини вульви. Сором’язливість не дозволяє багатьом хворим звернутися з цього приводу до лікаря, за винятком тих випадків, коли вони відчувають біль. Відчуття свербіння і болю, мабуть, виникають внаслідок подразнення нервових закінчень, що розташовані в епідермальній зоні, хімічними речовинами, що утворюються локально або потрапляють ззовні. Гістамін і простагландин Е мають велике значення у виникненні відчуття свербіння. Розчісування при свербінні вульви може призвести до замкнутого кола — свербіння призводить до подразнення, що викликає ще більше свербіння, виникає запальний процес.

Нерідко змінюються колір і вигляд зовнішніх статевих органів. Це може бути зумовлено набряком вульви, викликаним запальними захворюваннями, обструктивними ураженнями й алергічними проявами.

ДІАГНОСТИКА

Основними методами діагностики передпухлинних захворювань вульви є огляд, пальпація уражених ділянок вульви, вульвоскопія, цитологічний метод дослідження (в основному мазки-відбитки), гістологічний метод — дослідження прицільно взятого біоптату. Також необхідна пальпація зони регіонарного метастазування (пахвинні лімфовузли), УЗД органів малого таза, черевної порожнини, печінки.

Захворювання вульви можна розділити на передхвороби (атрофія, запальні процеси, вірусні ураження — кондиломи), факультативний передрак (крауроз і лейкоплакія), облігатний передрак (дисплазія), передінвазивний рак (in situ), мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм), інвазивний рак.

Гострокінцеві кондиломи є екзофітними фіброепітеліальними утвореннями на шкірі та слизових оболонках, зумовлені різними типами ВПЛ. За останні десятиріччя в світі відзначено значне зростання захворюваності на кондиломи, проблема діагностики та лікування яких привертає увагу дослідників, зважаючи на високу контагіозність. Папіломавірусна інфекція геніталій — захворювання, що передається статевим шляхом. Можливим вважається також зараження плода під час вагітності та перенесення вірусної інфекції від батьків до дітей.

ЛІКУВАННЯ

Терапія гострокінцевих кондилом при існуючих методах залишається достатньо складним завданням в гінекологічній практиці через її низьку ефективність і можливість виникнення побічних реакцій. За останні роки з’явилися поодинокі повідомлення про відродження методу лікування азотною кислотою. Механізм дії препарату — руйнування утворень за рахунок денатурації (девіталізації) патологічно змінених тканин. Перспективним для терапії генітальних кондилом є комбінований препарат на основі азотної кислоти. Щоб лікування було ефективним і безпечним, розміри ушкодження не повинні перевищувати 10 мм. Не слід одночасно обробляти велику площу (не більше 4–5 см). Перерва між сеансами може становити 1–4 тиж, хоча струп, як правило, відпадає на 3-тю–5-ту добу.

«Червоні» та «білі» ушкодження вульви виявляють найчастіше. Червоні ушкодження вульви виникають внаслідок запальної вазодилатації або неоваскуляризації як наслідок кандидозів, дерматитів, грибкових захворювань, плоскоклітинного раку, хвороби Педжета.

Для визначення таких ушкоджень вульви використовують терміни крауроз і лейкоплакія. Крауроз — стан, що проявляється сухістю зони шкірно-слизового переходу вульви, що супроводжується зморщенням шкіри, яка при цьому стає крихкою та тонкою. Лейкоплакія — утворення на слизовій оболонці у вигляді білої потовщеної бляшки, яка іноді може тріскатися. Білі ураження вульви можуть виникнути внаслідок депігментації, гіперкератозу та акантозу.

Вивчення рецепторного стану тканини вульви при краурозі та лейкоплакії у пацієнток у постменопаузальний період дозволило більш диференційовано будувати програму замісної ГТ. Для адекватної замісної ГТ необхідні два чинники: наявність гормону в периферичній крові та достатній рівень специфічних рецепторів в тканинах-мішенях. Проте, якщо для репродуктивного періоду життя відомості про рецепторний статус не такі актуальні, то в постменопаузальний період це питання набуває набагато більшої ваги через можливі молекулярні та біохімічні зміни на клітинному рівні як наслідок реалізації програми старіння. Часто розвиток інволютивно-атрофічних процесів вульви може відбуватися і при достатньому рівні ендогенного естрогену. Патогенетичні механізми розвитку захворювання, найімовірніше, пов’язані із дефіцитом специфічних рецепторів в тканині вульви, тобто замісна ГТ при краурозі та лейкоплакії вульви не в усіх випадках може бути ефективною.

До комплексу заходів, що передують ГТ краурозу та лекоплакії вульви в період постменопаузи, доцільно включати дослідження рецепторів естрогену в тканині вульви, кісткову денситометрію, обстеження інших органів-мішеней (ендометрія і молочних залоз).

Консервативну терапію краурозу й, особливо, лейкоплакії вульви необхідно починати, спираючись на чіткий клінічний та морфологічний діагнози.

Дисплазія вульви, за визначенням Міжнародного союзу дослідників захворювань вульви, — це порушення росту, дозрівання і відторгнення епітелію.

Причина цього захворювання невідома, проте надається велике значення хронічному запаленню вульви, дефіциту гормонів та зміні рецепторних реакцій, особливо пов’язаних із віком, які можуть відігравати певну роль в розвитку дисплазії вульви.

Лікування диспластичних захворювань вульви повинно бути комплексним. Велике значення надається дієті, оскільки гостра, солона, дуже солодка їжа може спровокувати посилення свербіння.

Враховуючи певну роль надмірного рівня гістаміну в підтриманні свербіння рекомендується призначати десенсибілізувальну терапію, седативні засоби. У комплекс лікування входять і гормональні препарати: кортикостероїди, андрогени та естрогени. Кортикостероїди чинять протизапальну, місцевоанальгезивну дію та антигіперпластичний антиалергічний ефект на проліферуючі поверхневі шари шкіри.

Через утворення рубцевої тканини кортикостероїди не використовують для тривалого лікування, а можуть бути призначені на короткий період для швидкого усунення сильного свербіння та болю в ділянці вульви.

З естрогенів найбезпечнішим є естріол. Естріол — натуральний естроген, що викликає проліферативні процеси в нижніх відділах статевих шляхів, не впливаючи на ендометрій та молочні залози. У цьому плані добре зарекомендував себе естріол у формі крему в дозі 500 мкг/добу. Використовується протягом 2–3 тиж щодня, потім — підтримувальна доза 1–2 рази на тиждень. Причому невелика частина разової дози наноситься безпосередньо на вульву, а решта вводиться у піхву дозатором. Методом вибору для лікування дисплазії є поверхнева гемівульвектомія або вульвектомія.

В останні роки стали широко використовувати кріодеструкцію, а також лазерне випаровування.

Морфологічно преінвазивний рак (Ca in situ) характеризується такими самими змінами плоского епітелію, як і при дисплазії, з тією лише різницею, що при Са in situ всі шари багатошарового плоского епітелію мають гістологічні ознаки раку, проте відсутня інвазія в базальну мембрану. Як і при дисплазії, преінвазивний рак зазвичай виявляють на фоні дискератозу, паракератозу, гіперкератозу та акантозу. Тому найчастіше його можна виявити при гістологічному дослідженні тканин у пацієнток з клінічною картиною лейкоплакії.

Різновидом Са in situ є хвороба Боуена та еритроплакія Кейра. В основі вказаних захворювань лежать такі самі морфологічні зміни, що описані при преінвазивному раку. Разом з тим, клінічно ці захворювання відрізняються. Для хвороби Боуена характерні білясті утворення, що злегка виступають над поверхнею шкіри статевих губ, що мають змієподібні або гірляндоподібні контури. Для хвороби Кейра характерні ураження слизової частини вульви або стику слизової оболонки зі шкірою. Візуально — це плоскі червоні плями. Іноді преінвазивний рак вульви (РВ) представлений у вигляді хвороби Педжета, яка має також інвазивний варіант.

Дисплазію та преінвазивний РВ останнім часом прийнято об’єднувати терміном «інтраепітеліальна неоплазія вульви». Відомо, що розвиток раку з дисплазії відмічають у середньому в 20–30% випадків, прогресування ж преінвазивної карциноми в інвазивний рак — в 50% випадків.

РАК ВУЛЬВИ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Епідеміологія РВ вивчена недостатньо, оскільки РВ є досить рідкісним захворюванням. У структурі захворюваності ЗН жіночих статевих органів РВ становить 3–8%, займаючи 4-те місце. У США щороку діагностують близько 4 тис. нових випадків РВ та 850 жінок помирає від цієї онкопатології. У Великобританії РВ виявляють із частотою 3 на 100 тис. жінок. Найбільшу захворюваність на РВ відмічають в країнах Латинської Америки (Бразилія, Португалія), Французькій Полінезії, найменшу — в Китаї, Японії, Кореї. За даними популяційного канцер-реєстру Санкт-Петербурга, в Росії стандартизований показник захворюваності на РВ становить 1,3–1,4%000.

Показник смертності від РВ досить низький, оскільки ця патологія добре піддається лікуванню за умови ранньої її діагностики. Смертність від РВ — 0,5 на 100 тис. жіночого населення. За даними SEER-9, 5-річна виживаність пацієнток з РВ в США становила 67,9%. Подібні статистичні показники відмічають у Норвегії та Швейцарії.

РВ — новоутворення, що належить до «візуальної патології». Рання його діагностика багато в чому залежить від того, наскільки відповідально до проявів хвороби ставиться сама хвора і наскільки вона інформована про характер новоутворень цієї локалізації. Своєчасність встановлення діагнозу РВ визначається також підвищеною увагою відносно онкологічної патології лікаря, до якого вперше звернулася хвора за медичною допомогою.

Середній вік хворих на РВ становить 65–68 років, а пік захворюваності припадає на 75 років.

Незважаючи на те що ця локалізація раку відноситься до розряду візуальних, переважна більшість пацієнток (більше 66%) поступають на лікування з III–IV стадіями захворювання. У більшості хворих розвитку ЗН передують стани та захворювання, що мають яскраво виражену клінічну картину і симптоматику, що, здавалося б, повинно створювати передумови не тільки для своєчасної ранньої діагностики, але й, найголовніше, вторинної профілактики раку.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

На даний час є прямі докази (серологічні та молекулярно-біологічні) наявності вірусної інфекції в етіології плоскоклітинного РВ. При цій пухлині найчастіше визначають ВПЛ типу 16, 18, 31 і 33, а також герпесу. Проте в руслі цих доказів не зовсім зрозумілий механізм формування злоякісного процесу, оскільки саме по собі вірусоносійство не завжди призводить до розвитку раку. У цьому випадку наявність вірусу хоча і є обов’язковим компонентом канцерогенезу, разом з тим необхідні умови, за яких механізм пухлинної трансформації набуває незворотного характеру. З великим відсотком вірогідності етіопатогенетичну закономірність виникнення РВ можна сформулювати таким чином: вікова інволюція шкіри та слизової оболонки (на фоні абсолютного дефіциту естрадіолу, а також різке зниження рівня стероїдних рецепторів) — розвиток інволютивно-атрофічних процесів — зміна мікробіоценозу вульви (розвиток умовно-патогенної та патогенної флори) — формування запальних та дистрофічних змін — індукція проліферативних процесів — вклинення на цьому етапі вірусів — розвиток дисплазії — прогресія дисплазії в преінвазивний та інвазивний рак.

Залежно від наявності ВПЛ-інфекційного етілогічного фактору деякі автори пропонують виділити два патогенетичних варіанти розвитку РВ.

І варіант — ВПЛ-позитивний, базаліомний або кондиломатозний. Виявляють рідко. Частіше хворіють жінки віком від 35 до 55 років. Характеризується мультифокальним типом росту та малим вмістом кератину. Серед інших факторів, що сприяють розвитку цього варіанту РВ, є: часта зміна сексуальних партнерів, паління, ранній початок статевого життя, низький соціально-економічний статус.

ІІ варіант — ВПЛ-негативний, кератозний. Хворіють жінки віком від 55 до 85 років. Виникає на фоні дистрофічних процесів та хронічної інфекційної патології (не ВПЛ) у вигляді одиничного вогнища з високим вмістом кератину.

МОРФОЛОГІЯ

Морфологічно РВ в більшості випадків представлений плоскоклітинною структурою з ороговінням і без нього (90%). У 4% випадків відмічають залозисті форми пухлини. До плоскоклітинного раку відносять базальноклітинну та бородавчасту форми карцином. Меланому вульви діагностують у 2% пацієнток.

Здатність плоскоклітинного раку до метастазування пропорційна ступеню диференціювання пухлини.

Найчастіше осередки пухлинного ураження виявляють у ділянці великих і малих статевих губ, а також в зоні промежини (до 60% всіх випадків раку вказаної локалізації). Рідше виявляють рак клітора (20–30%), який відрізняється швидким розповсюдженням на оточуючі тканини та раннім метастазуванням. Пацієнтки з ураженням клітора належать до групи високого ризику з несприятливим прогнозом. За характером росту прийнято виділяти наступні форми: виразкову, екзофітну, виразково-інфільтративну.

Характерною рисою РВ є мультифокальний ріст.

КЛАСИФІКАЦІЯ

У виборі плану лікування хворих на рак надзвичайно важливе значення має правильна оцінка ступеня поширеності пухлинного процесу за класифікацією, розробленою спеціальним комітетом Міжнародної протиракової спілки (табл. 16.1).

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — є ураження регіонарних лімфатичних вузлів на одному боці

N2 — є двобічне ураження регіонарних лімфатичних вузлів

M — віддалені метастази

Mх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

M0 — немає ознак віддалених метастазів

M1 — є віддалені метастази (включаючи метастази в тазових лімфовузлах)

Таблиця 16.1

Класифікація (FIGO і TNM, 2002)

Категорії за системою TNM

Стадії за FIGO

Опис

Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0

Первинна пухлина не визначається

Tis

0

Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)

T1

I

Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі

Т1а

IA

Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі з інвазією прилеглих тканин до 1 мм*

Т1b

IB

Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі з інвазією прилеглих тканин більше 1 мм*

Т2

II

Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, більше 2 см в найбільшому вимірі

Т3

III

Пухлина розповсюджується на будь-яку з наступних структур: нижню частину уретри, піхву, анальне кільце

Т4

IVA

Пухлина розповсюджується на будь-яку з наступних структур: слизову оболонку сечового міхура, прямої кишки або фіксована до лонної кістки, верхню частину уретри

*Глибина інвазії визначається від епітеліально-стромального з’єднання самого поверхневого дермального виросту до найглибшої точки інвазії.

pTNM патогістологічна класифікація

Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

pN0 — гістологічне дослідження пахвинних лімфатичних вузлів зазвичай включає 6 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але число лімфатичних вузлів менше, ніж необхідно, слід класифікувати як pN0.

G — гістологічне диференціювання

Gх — ступінь диференціювання неможливо встановити

G1 — високий ступінь диференціювання

G2 — середній ступінь диференціювання

G3 — низький ступінь диференціювання

G4 — недиференційована пухлина

Групування за стадіями представлено в табл. 16.2.

Таблиця 16.2

Групування за стадіями

Стадія 0

Tis

N0

М0

Стадія ІА

T1a

N0

М0

Стадія IB

T1b

N0

М0

Стадія II

Т2

N0

М0

Стадія III

Т1, Т2

ТЗ

N1

N0, N1

М0

M0

Стадія IVA

Т1–3

Т4

N2

N0, N1, N2

М0

M0

Стадія IVB

Т1–4

N0, N1, N2

M1

КЛІНІКА

На початкових стадіях хворі відзначають свербіння та печію в ділянці зовнішніх статевих органів. Біль приєднується пізніше і відмічається при проростанні пухлини в прилеглі тканини, переважно при локалізації пухлини в ділянці клітора. Новоутворення може мати вигляд горбистого розростання, що кровоточить при дотику, або щільного вузла, з плоскою виразкою з нерівним дном. У ряді випадків на поверхні зовнішніх статевих органів утворюються розростання за типом кондилом. Метастазування відбувається в основному лімфогенним шляхом завдяки великій кількості в цій ділянці лімфатичних судин.

ДІАГНОСТИКА

Більшість хворих самі знаходять у себе новоутворення, проте вперше звертаються до лікаря через рік-два з моменту відчуття дискомфорту. Тому значна частина пацієнтів із РВ починають лікування із запізненням на багато місяців.

У розпізнаванні РВ істотну роль відіграють оцінка анамнестичних даних та скарг хворої, правильно проведений гінекологічний огляд, вульвоскопія та вульвомікроскопія. Пальпація пахвинних лімфатичних вузлів не є найнадійнішим методом їх оцінки. Частота помилкових висновків у розпізнаванні метастазів цим методом досягає 40%.

Велике значення мають цитологічне дослідження мазків-відбитків та браш-біопсія з підозрілої ділянки слизової оболонки вульви. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою гістологічного дослідження біоптату, взятого із самої зміненої ділянки тканини.

Високоінформативним методом визначення поширеності пухлинного процесу РВ і метастатичного ураження лімфатичних вузлів є КТ. Точність дослідження близька до 100% при проведенні тонкоголкової пункційної біопсії лімфатичних вузлів та підозрілих на пухлинне ураження ділянок тканини.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференційна діагностика РВ досить складна, оскільки існує більше 100 нозологічних одиниць, що супроводжуються ураженням зовнішніх статевих органів.

РВ слід диференціювати з такими захворюваннями, як вульвіт, лейкоплакія, екзема, нейродерматит, специфічні інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс), герпетична інфекція, мікози, доброякісні пухлини. У молодих жінок диференційну діагностику РВ проводять також із виразкою вульви Чапіна — Ліпшютца, причина виникнення якої — палички Дадерлейна. Виразки Чапіна — Ліпшютца розвиваються гостро на фоні ослаблення організму та зниження імунітету. На слизовій оболонці малих статевих губ виникають множинні гнійні виразки з нечіткими, підритими краями, супроводжуються підвищенням температури тіла. Регіонарні лімфатичні вузли, як правило, залишаються інтактними. Діагноз підтверджується шляхом виявлення інфекційного агента.

МЕТАСТАЗУВАННЯ

Регіонарними для РВ є поверхневі та глибокі пахвинні лімфовузли, а також лімфовузли, розташовані за ходом стегнових судин і переважно у верхньому відділі стегнового каналу. При ураженні пухлинним процесом клітора можливе метастазування в зовнішні клубові лімфатичні вузли таза без ураження поверхневих пахвинних лімфатичних вузлів. Велике клінічне значення має метастазування в проксимальну групу глибоких пахвинних лімфатичних вузлів (лімфатичний вузол Клоке — Розенмюллера — Пирогова).

Метастатичні вузли мають округлу форму, щільну консистенцію, що у міру зростання перетворюються на нерухомий конгломерат, інтимно спаяний з прилеглими тканинами. Шкіра над пухлиною вкривається виразками, випинається, стає нерухомою. При стадії Т1 частота регіонарного метастазування становить 8,9%, Т2 — 25–35%, Т3 — 30–55%.

Гематогенні метастази виникають вкрай рідко.

ЛІКУВАННЯ

Загальновизнані методи лікування раку зовнішніх статевих органів — хірургічний, комбінований та променевий. Вибір їх визначається локалізацією пухлини в анатомічних ділянках вульви, клінічною формою та стадією захворювання.

При початковому РВ, коли ризик метастазування невисокий, припускається використання кріодеструкції як самостійного методу, так і в комбінації з різними видами регіонарної хіміотерапії (лімфотропної, пара- та інтратуморальної). Це дозволяє уникнути операції, що калічить, і при цьому досягти стійкого виліковування. Результати 5-річної виживаності при використанні цього методу не поступаються комбінованому лікуванню із використанням хірургічного методу при початкових формах раку 82,5+6,4 і 80,0+17,9% відповідно.

При I стадії раку в рівних частках ефективні хірургічний та комбінований методи, при II і III стадіях — комбінований, тобто хірургічний та променевий, проведені в різній послідовності. У хворих на рак зовнішніх статевих органів з тяжкими супутніми захворюваннями, що підвищують ризик оперативного втручання, а також при неоперабельності внаслідок значного розповсюдження пухлинного процесу може бути використаний хіміопроменевий метод лікування.

Хірургічний метод є провідним в лікуванні хворих на РВ. Його ефективність визначається адекватністю вибору меж та об’єму хірургічного втручання.

Оптимальним хірургічним методом лікування карциноми вульви є проведення одномоментної радикальної вульвектомії та видалення регіонарних пахвинно-стегнових лімфатичних вузлів.

Пацієнткам з РВ I стадії показана радикальна вульвектомія з роздільною двобічною пахвинною лімфодисекцією. У разі локалізації новоутворення в ділянці великої статевої губи і за відсутності значних дистрофічних змін шкіри доцільно виконання широкої ексцизії пухлини із видаленням пахвинних лімфатичних вузлів на боці ураження.

Хворим на РВ при діаметрі первинної пухлини до 4 см показана радикальна вульвектомія та двобічна пахвинна лімфодисекція.

  • При діаметрі пухлини більше 4 см доцільна радикальна вульвектомія з пахвинною, а також тазовою лімфодисекцією в єдиному блоці. Замість тазової лімфодисекції у хворих з ураженням 3 і більше пахвинних лімфовузлів можливо проведення комбінованого лікування у вигляді поєднання радикальної вульвектомії та пахвинної лімфодисекції з подальшим опромінюванням зони пахвинних і тазових лімфатичних вузлів.

Хворим на РВ з розповсюдженням процесу на ділянку анусу або нижні відділи прямої кишки показана вульвектомія з резекцією прямої кишки і виведенням протиприродного заднього проходу.

Я.В. Бохманом запропонована методика двохбригадної операції, при якій одна бригада здійснює пахвинно-стегнову лімфодисекцію, інша — вульвектомію. При одномоментному оперативному втручанні крім елемента швидкості передбачається принцип моноблочності видалення тканин, що відповідає вимогам онкологічного радикалізму.

Вульвектомію як самостійний вид операції при РВ застосовують вкрай рідко і головним чином у хворих, у яких можливості розширених операцій обмежені через наявність виражених вікових змін. У більшості випадків вона проводиться одночасно з пахвинно-стегновою лімфодисекцією.

Комбінований метод лікування може бути застосований в двох варіантах: 1) передопераційне опромінювання первинного вогнища та зон метастазування з подальшою радикальною операцією; 2) хірургічне втручання та післяопераційна дистанційна ПТ.

Виживаність операбельних хворих, що не мають ураження лімфатичних вузлів, становить 90%; при залученні їх в пухлинний процес — 50–60%.

У зв’язку з наявністю надзвичайно розвиненої мережі лімфатичних судин в ділянці клітора, великих і малих статевих губ у хворих на РВ досить часто (12–15% випадків) виявляють метастази не тільки в пахвинно-стегнові лімфатичні вузли, складові першого регіонарного лімфатичного колектора зовнішніх геніталій, але і в клубові, які належать, згідно з анатомічною класифікацією, до другого лімфатичного бар’єру. Тому у цієї категорії хворих при підозрі на метастази в регіонарні лімфатичні вузли радикальний обсяг хірургічного втручання повинен передбачати видалення клубових вузлів.

ПТ в плані комбінованого лікування використовують в перед- або післяопераційний період. Післяопераційна ПТ зони колишнього первинного вогнища виконується за допомогою теле-гамма-терапії. Поглинена доза опромінювання становить 30–40 Гр. Одночасно з опромінюванням зони попереднього місця розташування первинної пухлини проводиться опромінювання і зон регіонарного метастазування.


Использованные источники: https://compendium.com.ua/uk/tutorials-uk/onkologiya/rozdil-16-puhlini-zhinochih-statevih-organiv/

ЕКЗ:
що таке екстракорпоральне запліднення?

ЕКЗ — екстракорпоральне запліднення (або штучне запліднення, in vitro fertilisation), здійснюване під контролем фахівців поза організмом жінки. Процедура є ефективним способом лікування безпліддя і відноситься до групи допоміжних репродуктивних технологій. Передбачає злиття сперматозоїда з яйцеклітиною в лабораторних умовах. Особливості процесу визначаються заздалегідь відповідно до стану здоров’я партнерів і на підставі попереднього дослідження. Тому штучне запліднення технічно є складною медичною мікроманіпуляцією, що вимагає участі лікарів і попереднього дотримання рекомендацій репродуктологів.

Вперше успішне ЕКЗ було проведено понад 45 років тому у Великобританії. В результаті на світ з’явилася дівчинка Луїза Браун. Після чого у світі, в тому числі вперше в Україні, було народжене понад 4,5 мільйона дітей, зачатих за допомогою ЕКЗ.

Історія розвитку ЕКЗ

Крок до розвитку штучного запліднення був зроблений задовго до народження першої дитини “з пробірки”. У 1880 році доктор і професор кембридзького університету з Великобританії Вальтер Хиап займався дослідженням репродуктивної функції у тварин, що відносяться до розряду ссавців. Саме тоді Хиап висловив ідею перенесення заплідненого ембріона в живий організм, як можливість його безпечного розвитку, зростання і, як наслідок, природного народження.

Детальний опис методики ЕКЗ описано в книзі Олдоса Хакслі в 1932 році. Антиутопія “Прекрасний новий світ” детально викладає процедуру запліднення на прикладі самки кролика. Головні герої, вчені Пінкус і Ензманн, отримують ооцит (яйцеклітину), запліднюють його на годинниковому склі й переносять до іншої самиці кролика, тобто з’являється вагітність у тварини, яка не спарювалася. В результаті вчені припустили, що подібний досвід можна повторити з людиною, вирішивши гостру проблему безпліддя. Штучне запліднення, як самостійний напрям, повільно, але розвивався. Ось кілька цікавих фактів:

  • У 1948 році вчені Міріам Менкен і Джон Рок зуміли отримати понад 700 ооцитів людини, з них 140 були з’єднані зі сперматозоїдами. Дані ходу операцій оприлюднені в журналі акушерства і гінекології American Journal of Obstetrics and Gynecology.
  • У 1959 році Вчений В. Чанг зміг запліднити самку кролика, використовуючи принципи ЕКЗ. Тварина успішно справила на світ здорове потомство.
  • У 1976 році біолог Р. Едвардс і гінеколог П. Степто провели перше екстропоральное запліднення жінки, уродженки Великобританії, в результаті якого народилася Луїза Браун.

Більшість вчених, що працюють над екстропоральним заплідненням, мали досвід у мікроскопії, анатомії, ембріології. Р. Едвардс є володарем Нобелівської премії, присудженої йому на знак вдячності світового суспільства у 2010 році.

Історія розвитку ЕКЗ в Україні налічує понад 25 років. Перша дитина “з пробірки” народилася в 1991 році — дівчинка, її назвали Катериною. Сама програма по штучному заплідненню була офіційно запущена в роботу з 1990 року. Зараз в Україні діє УАРМ (Українська асоціація репродуктивної медицини), основними цілями якої є:

  • об’єднання експертів у сфері репродуктології;
  • розвиток і поширення знань в області допоміжних репродуктивних технологій;
  • інформування фахівців і пацієнтів про стан репродуктивної медицини в Україні;
  • впровадження та формування міжнародних стандартів якості в області ДРТ;
  • сприяння підвищенню ефективного лікування безпліддя в Україні.

Різновиди ЕКЗ

Успіх процедури багато в чому залежить від дотримання протоколу — це підготовка і сама операція ЕКЗ. Лікарі заздалегідь проводять обстеження, підбирають медичні препарати та дотримуються заходів щодо збереження цілісності ембріона. Процес імплантації по суті не відрізняється від принципів природного запліднення — плодове яйце із зародком поміщається в порожнину матки жінки, де воно розвивається природним чином 9 місяців. Чим більше клітин підсаджується, тим вище ймовірність виживання ембріона, але більше 3-х клітин в Україні підсаджувати заборонено. Тому ЕКЗ часто завершується народженням не тільки одного, але і двох дітей.

Протоколи стимуляції можна розділити на групи:

  • довгі;
  • короткі;
  • що проводяться в природному циклі.

Відповідний протокол рекомендується майбутньої матері в залежності від стану її здоров’я.

Довгі протоколи

  • Довгий. Триває до 8 тижнів. Проводиться на 20-21 день менструального циклу, що передує циклу стимуляції гонадотропінами. Передбачається прийняття препаратів-агоністів гонадотропних релізинг гормонів, які роблять яєчники жінки підконтрольними фахівцям.
  • Довгий протокол з м’яким стимулюванням. Триває до двох місяців, проводиться не пізніше 25 дня менструального циклу. Передбачає завчасне і тривале приймання гормонів для організації контролю над яєчниками.
  • Супердовгий протокол. Триває від 2 місяців до пів року. Певний час жінка приймає гормональні препарати, які дозволяють організму зануриться в штучний клімакс. Тільки після проводиться запліднення.

Короткі протоколи

Стандартно реалізується вже на 3-5 день циклу. Передбачається використання стимулювальних препаратів-антагоністів гонадотропних релізинг гормонів і гонадотропінів.

Активно застосовується і суперкороткий протокол, його називають японським. Призначається жінкам з обмеженими можливостями або особливим станом здоров’я. Передбачається застосування мінімального дозування гормональної стимуляції.

Природний метод

Програма, яка передбачає попередню стимуляцію за допомогою гормональних препаратів. Протокол ЕКЗ реалізується відповідно до плину природного циклу.

Кріометодіка перенесення ембріонів

Терміном позначають підсаджування ембріонів, попередньо заморожених рідким азотом. Часто ця процедура відбувається у випадках, коли пара планує повторну вагітність, але:

  • якщо попередня спроба запліднення виявилася невдалою;
  • якщо не було можливості принести ембріон в циклі зі стимуляцією.

Кріопротокол реалізується як підсаджування ембріона на 3-5 добу після овуляції. Попередньо проводяться підготовчі процедури в рамках довгого або короткого протоколу.

Коли рекомендується проводити ЕКЗ?

ЕКЗ запліднення проводиться в разі, якщо жінці поставили діагноз безпліддя різної складності або за наявності деяких інших діагнозів, в тому числі пов’язаних зі здоров’ям чоловіка.

  • Трубне безпліддя — діагностована непрохідність фаллопієвої труби або відсутність яйцеводів.
  • Ендометріоз — якщо діагноз підтверджується після проведення медикаментозного лікування або проведення хірургічного втручання.
  • Вікові зміни — зниження овуляторних циклів через виснаження функціоналу яєчників.
  • Безпліддя, незрозуміле сучасною діагностикою — в разі відсутності вагітності навіть при добрих показниках здоров’я.
  • Імунологічні особливості організму — наявність в жіночому організмі антиспермальних тіл.
  • Чоловічий фактор — низька активність сперматозоїдів.

Слід пам’ятати, що навіть після року невдалих спроб фахівці не рекомендують проводити ЕКЗ. Перед тим як вдатися до допоміжних методик, проводиться докладне дослідження та інтенсивне лікування безпліддя.

Візит до репродуктолога

Репродуктологом називають лікаря, який спеціалізується на вирішенні питань здоров’я жінок і чоловіків, виявляючи причини безпліддя. Спеціаліст визначає шляхи лікування інфертильності, попередньо збираючи інформацію про спосіб життя і стан здоров’я — складається анамнез. Швидше за все репродуктолога буде цікавити наступна інформація:

  • Менструальна функція: вік початку, наскільки часто і довго йде менструація.
  • Перенесені запальні захворювання з дитячого віку. Якщо є можливість, слід надати дитячу медичну карту.
  • Перенесені оперативні втручання в ділянці малого тазу, оскільки вони можуть стати причиною утворення патологій.
  • Кількість абортів, викиднів, вагітностей.

Слід надати інформацію про проведення особливих процедур, наприклад хіміо-, гормональної або антибіотикотерапії. Правдивість даних важлива, оскільки вони є стартовою точкою до розробки подальшої тактики протоколу по ЕКЗ.

Діагностика і здача аналізів для ЕКЗ

Обстеження в рівній мірі необхідні як жінкам, так і чоловікам. Жінкам необхідно пройти:

  • Ультразвукове дослідження органів малого таза. Допускається попереднє проходження процедури з пред’явленням результату репродуктолога. Йому потрібно оцінити роботу матки і яєчників. Розглядається їх величина, наявність або відсутність кіст, вузлів, поліпів. Оцінюється запас яйцеклітин, стан ендометрію, закладка фолікулів в чинному менструальному циклі.
  • Огляд гінеколога. Оцінюється стан шийки матки, береться мазок на мікрофлору. Важливо здавати мазок за місяць до проведення ЕКЗ, за потреби його візьмуть повторно.

Пам’ятайте: у різні дні менструального циклу УЗД надає різну інформацію. Наприклад, фолікулярна закладка оцінюється в першу фазу циклу. Ендометрій оглядається в середині циклу, бо в цей час відбувається фолікулярне дозрівання. Допускається оцінка в другій фазі, коли овуляція відбулася — потрібно оцінити наскільки ендометрій готовий зустріти ембріон.

Чоловікам необхідно пройти спермограму — вона дозволить визначити точну кількість і активність сперматозоїдів. Фахівці оцінюють, наскільки вони підходять для природного запліднення під час статевого акту, чи немає запального процесу.

Зверніть увагу: якщо кількість лейкоцитів в сперморідині високе, призначається обстеження на присутність інфекцій. Лікарі зобов’язані виключити або підтвердити наявність хламідій, трихомонад або інших інфекцій. Якщо будь-яка патологія підтверджується, андролог призначає додаткові обстеження, лікування, протокол ЕКЗ продовжується до повного одужання чоловіка.

Процедура ЕКЗ

Якщо все підготовчі процедури проведені успішно і протипоказань до проведення штучного запліднення немає, репродуктолог проводить детальну бесіду з пацієнткою. ЕКЗ проводиться в такому порядку:

  • Стимуляція суперовуляції.
  • Забір яйцеклітин.
  • Пробіркове запліднення.
  • Впровадження ембріонів.
  • Контроль вагітності.

Якщо лікар вважатиме за потрібне, ЕКЗ може містити такі додаткові етапи, як:

  • Відбір активних сперматозоїдів.
  • Замороження яйцеклітин.
  • Вибір донорського матеріалу.
  • Введення в штучний клімакс за допомогою гормональних препаратів.

Коли рекомендовані різні види стимуляція овуляції

Більшості жінок рекомендована завчасна гормональна підготовка, яка допоможе знизити активність яєчників, в результаті статеві залози стають підконтрольними лікарям. Однак є ряд обмежень.

  • Коротка — показана для пацієнтів у віці понад 40 років, при зниженому АМГ або виснаженні яєчників.
  • Довга або варійована — при відсутності протипоказань з тривалим «відключенням» яєчників.

Гормональна дозволяє отримати відразу до 20 ооцитів, придатних до запліднення. У той час як під час природного циклу формуються тільки одна або дві клітини. Тобто, якщо пацієнтці рекомендована коротка стимуляція, гормони не приймаються, протокол реалізується в природному циклі.

Забір яйцеклітин

Одним з основних етапів ЕКЗ є пункція фолікулів. Процедура проводиться під наркозом і займає не більше пів години. Прокол проводиться через задній звід піхви:

  • Голка поступово, під контролем УЗД, підводиться до яєчника.
  • Здійснюється прокол.
  • За допомогою катетера аспіруються тільки середні або великі фолікули.

Якщо ЕКЗ проводиться з використанням донорської яйцеклітини, процедура пункції виключається, як і стимуляції.

Процедура забору є малоінвазивною, тому вже через деякий час після успішного проведення пацієнтка може відправитися додому.

Запліднення яйцеклітин

Збір сперми проводиться виключно в день проведення ЕКЗ. Якщо це з якихось причин неможливо, сім’яна рідина здається раніше і заморожується. Запліднення слід проводити не пізніше, ніж через шість годин після забору яйцеклітин.

У спеціальних лабораторних умовах з використанням потужних мікроскопів здійснюється злиття клітин. Щоб маніпуляція пройшла успішно, необхідно створити природні умови, схожі із середовищем у фалопієвих трубах, за параметрами:

  • Температура.
  • Вологість.
  • Присутність вуглекислого газу.

Запліднення займає від 3 до 5 діб, цією роботою займаються ембріологи. Однак можуть виникнути нестандартні ситуації, коли у пари підтверджені погані показники спермограми. В такому випадку слід застосовувати методику ІКСІ (інтрацитоплазматичної ін’єкції). Вона передбачає забір сім’яної рідини та детальний її аналіз — фахівці оберуть найкращі сперматозоїди.Тільки якісний сперматозоїд потрапляє в порожнину яйцеклітини, таким чином виключається ймовірність поганого результату.

Якщо сперматозоїди досить активні, то процес культивування простежується швидко. На другу добу спостерігається від 2 до 4 клітин, на треті – 10. Ембріони вищої якості, що перевершують за показниками інші, обираються для перенесення.

Перенесення ембріонів в матку

Ембріон підсаджується в порожнину матки тільки через кілька діб після запліднення. Найчастіше це п’яти- або трьохднівка, в залежності від активності. Процедура проходить в строго призначений день і час у спеціальному кабінеті.

  • Через шийку матки поставляються ембріони, вони знаходяться в живильному середовищі.
  • Пацієнтка може відчути дискомфорт у нижній частині живота, болі відсутні, тому наркоз не застосовується.
  • Після процедури необхідно кілька годин перебувати в лежачому положенні, потім можна вирушати додому.

Досвід показує, якщо одночасно перенести в матку кілька ембріонів, це підвищить ймовірність успішного зачаття, але понад три екземпляри не підсаджують. Якщо після ЕКЗ залишилися зародки, на прохання пари вони можуть бути заморожені для реалізації наступних спроб запліднення.

Контроль вагітності

Результат запліднення можна визначити вже на 14-16 добу після введення ембріона. Жінка може зробити експрес-тест на вагітність, купивши його в найближчій аптеці. Також можна здати кров на рівень ХГЛ в найближчій медичної лабораторії.

У разі, якщо результат позитивний, через місяць після ЕКЗ потрібно зробити УЗД. Після вагітність спостерігається в стандартному режимі — в жіночій консультації у дільничного гінеколога. Тепер важливо дотримуватися рекомендацій лікаря, приймати призначені препарати для збереження вагітності, вітаміни.

Переваги та недоліки процедури ЕКЗ

Суперечки про те, чи є ЕКЗ шкідливим для здоров’я жінки, ведуться довгі роки. Головна перевага цієї процедури — парам надається можливість зачати дитину при безплідді. Шансів на настання вагітності з першого разу — не менше 50-55%.

Негативні сторони ЕКЗ:

  • Висока вартість процедури.
  • Негативний вплив гормональних препаратів на серце, шлунково-кишковий тракт.
  • Імовірність виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників.
  • Імовірність розвитку або прогресування пухлинних утворень.
  • Процедура ЕКЗ не схвалюється більшістю сучасних релігій.

Тому багато фахівців рекомендують не виключати альтернативи екстрапоральному заплідненню.

Альтернативні методи штучного запліднення

Іноді процедура ЕКЗ в стандартному варіанті не приводить до позитивного результату у вигляді вагітності. Часто це явище спостерігається у жінок з відсутніми матковими трубами або якщо застосовуваний протокол не приніс бажаного результату. Тому існують альтернативи екстракорпорального запліднення, що підвищують шанси на успішну вагітність.

ВМІ

Метод лікування безпліддя, наближений до природного запліднення. Різниця полягає в тому, що в матку жінки вводять очищену, спеціально підготовлену сперму партнера. Внутрішньоматкова інсемінація доступна і для одиноких жінок, охочих мати дитину, тільки тоді їм вводять сперму донора. ВМІ проводиться тільки в тому випадку, якщо є природна овуляція і підтвердження прохідності маткових труб.

Імовірність настання вагітності методом внутрішньоматкової інсемінації становить 12 від 20% випадків.

Хетчинг

На початковому етапі свого розвитку, зародок людини оточений білковою оболонкою. Це спеціальний захист, створений природою, називається пеллюцида і є свого роду аналогом яєчної шкаралупи. Коли ембріон потрапляє в порожнину матки, він виходить з пеллюцида і закріплюється на стінках. Процес виходу називають хетчинг, проте в деяких випадках лікарі самі роблять надріз пеллюцида, тим самим допомагаючи ембріону штучно закріпитися в матковій порожнині. Така процедура називається допоміжним хетчингом ембріонів і призначається в разі, якщо інші спроби штучного запліднення закінчувалися невдачами.

Це мікропроцедура, яка проводиться під мікроскопом з великим збільшенням в наступному порядку:

  • Лікар робить надріз в зоні пеллюцида.
  • Здійснює введення ембріона в маткову порожнину.

Отвір проробляється для надання допомоги ембріону в тому, щоб закріпитися на стінці матки.

Репродуктологи стверджують, що хетчинг дозволяє істотно підвищити ймовірність настання вагітності, особливо у жінок старше 35 років, а також є слушним виходом для пар, у яких безпліддя пов’язують з не вивченою етіологією.

Сурогатне материнство, як альтернативна ДРТ

Сурогатною матір’ю називають жінку, яка виношує і народжує дитину за іншу жінку, яка не має можливості з яких-небудь причин зробити це самостійно.

Сурмама виношує генетично чужу дитину, оскільки ембріон отримують в результаті стандартної ЕКЗ процедури з використанням матеріалу біологічних батьків. Найчастіше до сурогатного материнства вдаються в таких випадках:

  • відсутність матки (придбана або вроджена патологія);
  • зміна форми або порожнини шийки матки через перенесені захворювання;
  • патологічні зміни в ендометрії;
  • безрезультатні спроби ЕКЗ при отриманні хороших ембріонів і дотриманні протоколу відповідно до особливостей пари;
  • невиношування вагітності при зачатті природним шляхом – 3 або більше викиднів.

Питання, які часто цікавлять майбутніх батьків

Методика “зачаття в пробірці” викликає багато питань у майбутніх батьків. Обговоримо основні з них.

Чим відрізняється штучна вагітність від природної?

  • Відома точна дата зачаття. Після природного зачаття жінка дізнається про своє становище “за фактом”, виявивши затримку менструації. У свою чергу при штучному заплідненні жінці відома дата і навіть час запліднення.
  • Уважне ставлення до власного здоров’я. Під час природної вагітності, до її підтвердження, жінка не знає про своє становище й активно займається спортом або навіть зберігає шкідливі звички (вживання алкоголю, тютюнопаління).
  • Обов’язкова підтримка препаратами, що містять прогестерон. Жінки, що мають показання до ЕКЗ, після запліднення повинні приймати ці препарати до 12-16, а в деяких випадках до 20 тижня, поки організм не почне виробляти цей гормон самостійно. У той час як при природній вагітності додаткова підтримка прогестероном необхідна лише в крайніх випадках, коли існує загроза викидня.
  • Під час зачаття за допомогою ЕКЗ можуть початися слабкі болі в животі, матці, яєчниках, які з часом минають. Це відбувається через стимуляцію й пункцію яєчників, підсаджування ембріона.

В інших питаннях процес штучної вагітності практично не відрізняється від природної. Жінка також може відчувати зміни в настрої, смакові пристрасті й інші природні зміни в організмі.

Які шанси вагітності?

При діагностиці безпліддя важливо вибрати правильну тактику протоколу. Від цього залежить успішність запліднення. Серед інших чинників слід зазначити:

  • гормональний фон жінки;
  • особливості здоров’я партнерів;
  • вік жінки;
  • кількість підсаджувань — чим більше, тим вище ймовірність успіху.

Багато репродуктологів вирішальним фактором називають вік, у зв’язку з чим представники ВООЗ наводять статистику:

  • Для жінок молодше 25 років ймовірність приживлюваності ембріона становить 48-50%.
  • У 26-35 років — близько 35%.
  • У 36-40 років — близько 25%.
  • У 41-45 років — близько 10%.
  • Старше 45 років — 3%.

Якщо запліднення пройшло успішно, частіше приживається не один, а кілька ембріонів. Як правило, пологи закінчуються в термін або раніше терміну на 1-3 тижні кесаревим розтином в 65% випадків.

Що впливає на результат процедури?

Жінка повинна уважно стежити за станом свого здоров’я. При плануванні ЕКЗ особливу увагу слід звертати на перенесені та хронічні захворювання репродуктивної системи.

Найчастіше ймовірність приживлюваності ембріона вкрай низька, якщо раніше спостерігалися часті запальні захворювання органів малого таза:

  • придатків матки;
  • сигмовидної, прямої, сліпої кишки;
  • сечового міхура.

В такому випадку з часом утворюються спайки, вони ускладнюють прохідність і рухливість жіночих органів. З іншого боку, підвищена частота запалень призводить до постійних перепадів pH, тому згодом ембріону складно зберегтися в ендометрії.

До інших причин, що впливає на позитивний результат ЕКЗ, відносяться:

  • Вишкрібання порожнини матки, аборти — втручання впливають на цілісність ендометрію матки. Основний “удар” припадає на ендокринний орган гіпоталамус, оскільки спостерігається різка зміна балансу статевих гормонів, виникає стрес через оперативне втручання. Все це позначається на приживлюваності ембріона або подальшому виношуванні вагітності.
  • Порушене спермоутворення партнера. Патологія спостерігається у чоловіків, які отримують тривалий токсичний вплив на організм з боку ліків, тютюнопаління, алкоголю, виробництва. Рідше зустрічається знижений рівень тестостерону, авітаміноз, особливо нестача вітамінів E, A, B, C, що впливають на утворення сперматозоїдів. Відсутність достатнього і якісного спермоутворення часто спостерігається у чоловіків після перенесених запальних захворювань репродуктивних органів.
  • Знижений фолікулярний резерв. Кількість яйцеклітин (ооцитів) закладається ще під час внутрішньоутробного розвитку. Під час народження кількість ооцитів зменшується в залежності від особливостей перебігу пологів, чим важче вони пройшли, тим менше клітин збереглося. Після досягнення дітородного віку, яйцеклітини витрачаються поступово, вони дозрівають кожен менструальний цикл. Ооцити витрачаються швидше, якщо жінка піддається негативному впливу виробництва, харчових отрут, періодично переносить захворювання органів малого таза. На рівень фолікулярного резерву впливає вік — чим старша жінка, тим нижча ймовірність успішного ЕКЗ.

Кому протипоказано?

Умовно більшість заборон можна розділити на абсолютні та відносні. Крім того, жоден репродуктолог не візьметься за роботу, якщо жінка страждає захворюваннями, які можуть прогресувати через вагітність, загрожуючи життю її та дитини. Абсолютними називають протипоказання:

  • Патологічна будова матки — придбана або вроджена. До таких відносять дворогу, інфантильну матку, її подвоєння або повна відсутність. Тобто випадки, коли неможливо імплантувати ембріон або немає гарантії, що він приживеться.
  • Онкологія тіла і шийки матки, маткових труб, яєчників.
  • Вроджені або набуті вади серця.
  • Патологічні зміни структури внутрішніх органів.
  • Злоякісні хвороби кровообігу — лімфома, апластична анемія, лейкоз, лімфогранулематоз.
  • Шизофренія будь-якій стадії або інші психічні розлади, що створюють загрозу виношування плоду.
  • Раніше перенесений інсульт, кардіоміопатія.
  • Гіперактивність колощитоподібних залоз.
  • Цукровий діабет III ступеня.
  • Розсіяний склероз.
  • Ниркова недостатність або інші патологічні зміни у роботі нирок.

До відносних протипоказань, тобто випадків, коли ЕКЗ може бути виконано тільки після певної підготовки, відносять:

  • Туберкульоз в активній стадії.
  • Доброякісні пухлини репродуктивної системи жінки. За умови, якщо утворення не більше 25 мм в діаметрі. В такому випадку можливо провести ЕКЗ, а пухлина буде видалено після пологів. Крім того, протокол буде трохи ускладнений, оскільки ембріон потрібно підсаджувати з урахуванням розташування патологічного утворення так, щоб воно не стало перешкодою розвитку вагітності.
  • Гепатит, сифіліс — після організації адекватного лікування.
  • Хронічні захворювання різної етіології. У такому випадку лікарі коректують перебіг хвороби оперативним або медикаментозним способом.
  • Перенесена онкологія незалежно від локалізації.
  • Запальні процеси — ЕКЗ проводиться після комплексного лікування.

Маса питань виникає у ВІЛ-позитивних жінок або пар з цим статусом. Вірус імунодефіциту людини також є відносним протипоказанням до штучного запліднення. З цією метою практикується реалізація окремих протоколів, які передбачають гормональну, імунну і противірусну підтримку жінки. Однак репродуктологи беруться за ЕКЗ тільки в разі, коли кількість імунних клітин в крові жінки знаходиться на рівні не нижче середнього.

Перераховані протипоказання стосуються виключно жінок, чоловікам доведеться лише відстрочити ЕКЗ, тобто донорство сперми:

  • На рік — якщо проводилося лікування онкології за допомогою променевої або хіміотерапії.
  • На 3 місяці — після лікування запального захворювання органів репродуктивної системи: простати, яєчок, кавернозних тіл, уретри.
  • На 3 місяці — якщо чоловік переніс інфекційне захворювання: кір, ангіну, вітряну віспу та оперізувальний лишай, герпес, лептоспіроз.

Термін визначається лікарем індивідуально, якщо чоловік переніс гепатит C або B. Як правило, рекомендується відмовитися від донорства сперми мінімум на 1 рік. Увесь період лікування і відновлення здоров’я з чоловіком працює інфекціоніст.

Болюча процедура?

Запліднена яйцеклітина вводиться в порожнину матки через спеціальний катетер і ця процедура безболісна.

З іншого боку, забір ооцитів з порожнини яєчників здійснюється у вигляді пункції, тобто проколу. Мікрооперація проводиться під контролем УЗД і з анестезією, тому жінка не відчуває дискомфорту. Після цієї процедури можуть виникнути короткочасні незручності, пов’язані з виходом з наркозу, деякий біль можна порівняти з періодом передменструального синдрому або менструації.

Якщо процедура ЕКЗ проведена успішно, нездужання, що виникають під час вагітності, не відрізняються від тих, що майбутня мама може відчувати після природного зачаття.

Скільки коштує?

Вартість екстракорпорального запліднення висока. В даний час мінімальний протокол, за умови відсутності будь-яких особливостей зі здоров’ям, обійдеться в більш ніж 20 000 грн. Точний розрахунок може залежати від:

  • кваліфікації лікарів;
  • кількості і специфіки медикаментів, необхідних для реалізації;
  • тривалості протоколу;
  • необхідності застосування штучної інсемінації або інших допоміжних технологій;
  • наявності у майбутніх батьків готових медичних досліджень.

Чи бувають ускладнення?

Всесвітня організація охорони здоров’я офіційно визнає екстракорпоральне запліднення безпечною процедурою. Існує ряд ризиків, але їх ймовірність виникнення зведена до мінімуму і заснована лише на даних статистики. Майбутнім батькам слід враховувати, що:

  • Гіперстимуляція яєчників, викликана гормональними препаратами при реалізації протоколу ЕКЗ, має місце і зустрічається в середньому або легкому ступені тільки в 10-15% випадків.
  • Позаматкова вагітність виникає в 2-5% випадків.
  • Багатоплідна вагітність — двійні народжуються в 20-25%, на трійні доводиться 0,5-2% випадків.

Процедура веде до багатоплідної вагітності?

Зазвичай жінці підсаджують до 3 ембріонів, часто приживається лише 1. Бувають випадки, коли до порожнини матки прикріплюються обидва зародка. У зв’язку з цим більшу кількість ембріонів не вводять, оскільки багатоплідна вагітність — це ризик для здоров’я майбутньої матері і дітей.

Як часто можна робити ЕКЗ?

Практика показує, що приживлюваність ембріонів з першого разу мізерно мала. Як правило, потрібно кілька спроб, щоб хоча б один з введених ембріонів зміг вдало закріпитися на слизовій оболонці матки. Відомі випадки вдалого запліднення з 7 або більшої кількості спроб, в тому числі із застосуванням різних допоміжних ДРТ. Негласно фахівці рекомендують спробувати до 10 ЕКО, оскільки далі вже немає сенсу продовжувати.

Зазвичай лікарі-репродуктологи роблять все можливе, щоб зачаття відбулося якомога раніше. З цією метою вони розповідають про якість діагностики, поетапну підготовку, обговорюють з майбутніми батьками процедуру ЕКЗ і вибирають потрібний протокол відповідно до особливостей здоров’я і віку жінки.

Чи впливає ЕКЗ на здоров’я дитини?

Це питання вчені обговорюють з моменту початку практики ЕКЗ. Однак достовірних доказів негативного впливу ЕКО на здоров’я дитини немає. Фахівці ґрунтуються лише на статистичних даних, які показують, що ця допоміжна репродуктивна технологія якимось чином може:

  • підвищити ризик виникнення гіпоксії плода;
  • вплинути на роботу серцево-судинної системи дитини;
  • збільшити ризик утворення неврологічних розладів і інших вад розвитку.

Вагітність, отримана шляхом екстрапорального запліднення, може протікати з відшаруванням плаценти, “завмиранням” розвитку плода, закінчитися передчасними пологами. Відомі випадки таких випадків в більшій мірі пов’язані з недотриманням рекомендацій лікарів.

Репродуктологи впевнено рекомендують не нехтувати методом ЕКЗ в разі, коли природне зачаття неможливе. Імовірність виникнення ризиків, пов’язаних зі штучним заплідненням, мізерно мала. Тому даний метод цілком можна вважати реальною можливістю народити здорову дитину.


Использованные источники: https://www.irm.ua/ua/ekz-shcho-take-ekstrakorporalne-zaplidnennia/

Переривання вагітності в силу багатьох причин здійснюється на різних стадіях. Воно може принести непоправної шкоди організму жінки, тому важливо вести облік календарних днів циклу і стежити за наявністю/відсутністю кровотеч і їх рясністю.

Аборт проводиться за допомогою різних засобів і різниться на такі види:

інструментальний,
вакуумний,
медикаментозний.

День, коли починаються місячні після аборту, настає пізніше звичайного циклу, тобто перша менструація почнеться на 30-35 день. Протягом 2-3-х місяців цей термін буде зменшуватися і відновиться до природного, який був до аборту. Так відбувається, якщо немає ускладнень. Запалення придатків, підняття важких речей, стреси можуть призвести до кровотечі в будь-який день після аборту. Але це буде не запланована природою менструація, тому в такому випадку треба звертатися до свого гінеколога. Особливо небезпечні стани, що супроводжуються підвищенням температури тіла.

Як наступають місячні після аборту?

Інструментальне переривання вагітності

Цей вид операції досить травматичний, велика ймовірність ускладнень, які впливають на дату настання місячних. Металевими інструментами лікар здійснює вишкрібання матки наосліп. У зв’язку з цим в матці можуть бути травматичні порушення і залишки плоду, ендометрію. Вони почнуть гнити або природним чином вийдуть разом з місячними.

День аборту вважається першим днем циклу. Якщо жінка планує приймати протизаплідні пігулки, то лікар радить починати відразу після аборту згідно інструкції до пігулок. У такому випадку місячні можуть початися вчасно, згідно природному циклу, так як пігулки надають благотворну дію на відновлення організму.

Якщо прийом таблеток небажаний, то організм відновлюється наступним чином:

Сам по собі аборт призводить до кровотечі з матки, яке буде рясним в перші 5-7 днів. Всього воно триває приблизно тиждень (індивідуально у кожної жінки).
Протягом місяця можуть нерегулярно і на короткий час з’являтися рожеві мазки. Вони не означають наступ менструації. Якщо біль внизу живота відсутня, немає підвищення температури, слабкості, то термінове звернення до лікарні не потрібно.

Перші місячні після аборту супроводжуються тими ж симптомами, що були у жінки до нього: біль внизу живота, дратівливість, головний біль. Але кровотеча буде кілька ряснішою, ніж зазвичай. Відновитися воно повинно через 3 місяці.

Вакуумне переривання вагітності

Рекомендовано, якщо вагітність не перевищує 5 тижнів, оскільки до цього часу плодове яйце недостатньо приліпилося до стінки матки і швидко відділяється. Такий аборт рідко призводить до ускладнень. Виконується під місцевим наркозом. Робота вакуумного приладу заснована на методі відсмоктування плодового яйця за рахунок різниці тисків. Менструація дуже часто починається без затримки і тривалих за часом мазків. Тому дата, коли починаються місячні після аборту саме такого виду, визначається безпомилково. Це дозволяє надалі грамотно стежити за менструальним циклом.

Медикаментозне переривання вагітності

Не передбачає хірургічне втручання. Плодове яйце має відторгнутися разом з ендометрієм під дією спеціальних таблеток, що зупиняють вироблення прогестерону. Доза визначається лікарем, прийом препарату здійснюється в стаціонарі. Кровотеча починається в той же день.

Медикаментозний аборт протипоказаний при хворобах печінки, нирок, шлунка, при гіпертонії і геморагічних проявах. Менструація починається згідно природному циклу, так як на календарний цикл медикаментозний аборт не впливає. Насторожити має рясна кровотеча, при якій слід відразу звернутися до лікаря.


Использованные источники: http://zdorovja.in.ua/koli-pochinayutsya-misyachni-pislya-abortu

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
chervonez.ru

Комментарии закрыты.